Begutachtung zum Pflegegrad: Ablauf und Vorbereitung
Hinweis: Für 2027 ist eine Pflegereform geplant, die dieses Thema betreffen kann. Wir aktualisieren die Seite, sobald sie beschlossen ist. Zum aktuellen Stand der Reform
Kurz gesagt: Nach Ihrem Antrag beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst. Eine Gutachterin oder ein Gutachter besucht die pflegebedürftige Person zu Hause und bewertet in sechs Lebensbereichen, wie selbstständig sie ist. Aus den Punkten ergibt sich der Pflegegrad. Die Pflegekasse muss in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden.
Die Begutachtung in fünf Schritten
- Antrag: Sie stellen bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen. Ein formloser Anruf oder Brief genügt.
- Auftrag an den Medizinischen Dienst: Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (bei privat Versicherten Medicproof).
- Termin: Sie bekommen einen Termin angekündigt. Die Begutachtung findet in der Regel bei Ihnen zu Hause statt.
- Gutachten: Die Gutachterin oder der Gutachter bewertet, wie selbstständig die pflegebedürftige Person ist, und empfiehlt einen Pflegegrad.
- Bescheid: Die Pflegekasse entscheidet und schickt Ihnen den Bescheid, in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags.
Verzögert sich die Entscheidung und hat die Pflegekasse das zu vertreten, zahlt sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zusätzlich. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus, in der Reha oder im Hospiz gelten verkürzte Fristen.
Was bewertet wird
Bewertet wird nicht, wie viele Minuten Pflege nötig sind, sondern wie selbstständig die Person in sechs Lebensbereichen ist. Jeder Bereich (Modul) fließt unterschiedlich stark in das Ergebnis ein:
| Modul | Gewicht |
|---|---|
| 1 Mobilität | 10 Prozent |
| 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten / 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (der höhere Wert zählt) | 15 Prozent |
| 4 Selbstversorgung | 40 Prozent |
| 5 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen | 20 Prozent |
| 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte | 15 Prozent |
Aus den gewichteten Punkten ergibt sich der Pflegegrad. Ab wie vielen Punkten welcher Grad gilt, steht unter Pflegegrad-Punkte.
Hausbesuch, Telefon oder Video
Die erste Begutachtung findet immer als Hausbesuch statt. Bei späteren Begutachtungen, zum Beispiel nach einem Antrag auf Höherstufung, ist auch ein strukturiertes Telefon- oder Videointerview möglich. Kinder werden bis zum vollendeten 14. Lebensjahr immer zu Hause begutachtet. Wenn Sie einen Hausbesuch möchten, hat Ihr Wunsch Vorrang.
Gut vorbereitet in den Termin
Die meisten Fehler im Gutachten entstehen, weil im Gespräch etwas fehlt: die schlechten Tage, die Nächte, das ständige Erinnern und Anleiten. Mit etwas Vorbereitung lässt sich das vermeiden:
- Checkliste für den Termin: Unterlagen, wer dabei sein sollte, worauf es im Gespräch ankommt
- Pflegetagebuch: kostenlose Vorlage, um den Hilfebedarf ein bis zwei Wochen lang festzuhalten
- Pflegegutachten verstehen: So lesen Sie das Ergebnis und finden Fehler
Und wenn das Ergebnis nicht stimmt?
Gegen den Bescheid können Sie innerhalb von einen Monat Widerspruch einlegen. Die Chancen sind besser, als viele denken: Knapp jedes dritte Widerspruchsgutachten kam 2022 zu einem anderen Ergebnis.
Häufige Fragen
Wer kommt zur Begutachtung?
Eine Gutachterin oder ein Gutachter des Medizinischen Dienstes, meist eine erfahrene Pflegefachkraft oder eine Ärztin bzw. ein Arzt. Bei privat Versicherten übernimmt diese Aufgabe Medicproof.
Wird der Termin angekündigt?
Ja. Sie erhalten den Termin vorher, damit eine Angehörige, ein Angehöriger oder die Pflegeperson dabei sein kann. Passt der Termin aus wichtigem Grund nicht, melden Sie sich möglichst früh beim Medizinischen Dienst.
Bekomme ich das Gutachten?
Ja, Sie haben ein Recht darauf. Häufig liegt es dem Bescheid bereits bei. Falls nicht, fordern Sie es bei der Pflegekasse an, spätestens wenn Sie einen Widerspruch überlegen.
Quellen
Rechtsgrundlagen: § 15 SGB XI, § 18a SGB XI, § 18c SGB XI, § 142a SGB XI
- § 18a SGB XI: Begutachtungsverfahren
- § 18c SGB XI: Entscheidung über den Antrag, Fristen, Zusatzzahlung
- § 15 SGB XI: Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit
- § 142a SGB XI: Begutachtung durch strukturiertes telefonisches Interview
- Medizinischer Dienst Bund: Fragen und Antworten zur Pflegebegutachtung
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